付加給付(付加給付制度)とは?仕組みや金額、注意点を医療保険の加入前に確認しよう

投稿日:2022/04/08 最終更新日:2023/06/12
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健康保険組合で一か月間の医療費の自己負担限度額を決めておき、限度額を超えた費用は払い戻す制度を付加給付制度といいます。付加給付の仕組みや計算方法、支給方法について解説していきます。将来の医療費などについて考える際に必要な情報となるのではないかと考えられます。
 
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そもそも、医療費の仕組みはどうなっている?

付加給付について解説する前に、そもそも病気や怪我で医療機関にかかった際に医療費がどのような仕組みで請求されるのかを改めて理解しておきましょう。

医療費の支払いの仕組み
医療費の支払いの仕組み

医療機関に見てもらった際には、医師が診療した項目について診療報酬明細書(レセプト)が発行されます。

レセプトとは、医療機関が患者の診療費の負担分を請求するために、支払基金を通じて健康保険組合などの公的医療保険者に提出する明細書のことです。

「診療報酬」とは、医療機関に医療行為の対価として支払われる費用のことです。医師による診察や処置、検査などの医療行為や処方される薬には、一つひとつの点数がつけられており、それを足し合わせて算出した金額が診療報酬となります。

それをベースに受けた治療や項目について整理が行われます。国の健康保険に加入している方は、医療行為を受けた際、診療報酬のうち自己負担分として原則3割(※年齢や所得によって異なる)を支払います。残りは加入している健康保険組合などの公的医療保険者が負担し、医療機関に支払うことになります。

診療報酬明細書が医療機関から支払基金に提出されて診療報酬の請求がなされ、健康保険組合が支払う流れになっています。

高額療養費で自己負担額はさらに下げられる可能性がある

仮に診療した項目が増えた場合には……?健康保険組合では高額療養費制度が設定されています。

高額療養費とは、一定期間のうちに発生した医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分について、あとで払い戻しを受けられるという制度です。

現役世代の医療費自己負担割合は原則3割と決まっていますが、収入や所得を超える金額以上に自己負担額が増えると生活が困窮していまいます。

そこで、高額療養費制度によって、月収28~50万円程度の方の自己負担限度額は月額8万円程度の金額負担になっています。
一旦、自己負担分は医療機関の窓口で支払いをしなければいけないのですが、限度額を超えた分は健康保険組合から後日、被保険者に支払いがなされます。

高額療養費制度の仕組み
高額療養費制度の仕組み

高額療養費制度の対象は医療費なので、入院中の食事代や日用品の購入費などは対象外となっています。

高額医療費の算定では、1世帯で複数人が医療行為を受けた場合などに、自己負担額を世帯で合算することができます。自己負担限度額は、同一世帯で1年に3か月以上高額医療費として払い戻しを受ける状況にに該当した場合は、4か月目からさらに引き下げれらます。

また、高額医療費の算定は1個人ごとに、外来や入院別などそれぞれ病院ごとで行われます。そうした複数の医療機関での受診をした際も、自己負担額の合算をすることができます。

付加給付(付加給付制度)とは?

付加給付制度は健康保険組合で一か月間の医療費の自己負担限度額を決めておき、限度額を超えた費用は高額医療費に上乗せして払い戻す制度です。
大手の企業が加入している健康保険組合に限られた制度で、協会けんぽと呼ばれる全国健康保険協会や自営業の方が加入している国民健康保険にはありませんので注意が必要です。

付加給付(付加給付制度)の仕組み
付加給付(付加給付制度)の仕組み

医療費の7割は健康保険組合などの公的医療保険者が支払う、といった法定給付があるなかで、患者側には3割の自己負担額が求められます。高額医療費制度による自己負担分の払戻し以外に、付加給付による払戻しをしてくれるイメージです。
健康保険組合によっては付加給付という名称でないこともあるので、自身が加入している会社の健康保険組合の内容をしっかりと確認しましょう。

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申請方法

付加給付金は、医療機関からの診療報酬請求書(レセプト)を元に健康保険組合が計算し、自動的に支払われるので申請は不要です。

受給方法

付加給付はどのように受け取るのでしょうか。実際の給付額は診療報酬明細書(レセプト)を元に決められ、医療機関を受診したおよそ3ヶ月後に、個々人の給与に反映させる形で支給されます。個人の銀行口座に振り込まれる場合もありますし、受診月の約3か月後の25日に登録されている銀行口座に振り込まれるケースもあります。この点は健康保険組合によっても変わるので確認をしましょう。

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付加給付金の計算方法

付加給付がある場合、どの程度自己負担額は安くなるのでしょうか?

付加給付金の計算方法
付加給付金の計算方法

付加給付金の計算方法について、高額療養費制度が適用されるケースなどを細かく見ていきましょう。

高額療養費制度が適用される場合の自己負担額

例えば、一か月間の医療費が30万円かかった場合でご本人の月収が28万~50万円以内の場合。

高額療養費制度が適用される場合の自己負担額
高額療養費制度が適用される場合の自己負担額

高額医療費の自己負担額は8万7430円なので高額医療費制度で21万2570円分はまかなわれます。

付加給付金がもらえる場合の自己負担額

さらに、付加給付金ももらえる場合には、最終的な自己負担額は2万円程度になります。

付加給付金がもらえる場合の自己負担額
付加給付金がもらえる場合の自己負担額

付加給付の基準額や計算の内容などは、医療機関から健康保険組合に送られる診療報酬明細書(レセプト)に詳しく記載されています。

医療費控除になるの?

医療費を一定の額支払ったときに、確定申告を行うことで所得税及び復興特別所得税が還付される(払い戻される)場合があります。前年の1月1日から12月31日まで実際に支払った医療費が10万円(または年間所得の5%に相当する額のどちらか少ないほう)を超えるとき、控除の対象になります。上限200万円の課税所得額から控除され、税金が確定精算(払い戻し)されます。

控除の対象

健康診断の結果、重大な疾病が発見された場合で、引き続き治療を受けたとき又は特定健康診査を行った医師の指示に基づき一定の特定保健指導を受けたときには、健康診断や特定健康診断の費用は医療費控除の対象となります。以下が一部の例です。

  医療費控除の対象例  

  1. 医師に支払った治療費
  2. 治療のための医薬品の購入費
  3. 通院費用、往診費用
  4. 入院時の食事療養
  5. 生活療養にかかる費用負担
  6. 歯科の保険外費用
  7. 妊娠時から産後までの診察と出産費用
  8. あんま、指圧、はり、きゅうの施術費
  9. 義手、義足などの購入費
  10. 医師の証明がある6か月以上の寝たきりの人のおむつ代
  11. 医師の指示と証明がある温泉利用型および運動型健康増進施設の利用料
  12. 訪問看護ステーションの利用料
  13. 老人保健施設、療養病床などの利用料
  14. 特別養護老人ホームで受けた介護費・食費・居住費の自己負担分の半額
  15. ケアプランに基づく居宅介護サービスを医療系サービスと併せて受ける場合の介護費自己負担分

控除の対象外

スイッチOTC医薬品(要指導医薬品及び一般用医薬品のうち、医療用から転用された医薬品)を購入した際に、通常の医療費控除ではなく、セルフメディケーション税制の適応を受けることを選択した場合、医療費控除を受けることはできません。セルフメディケーション税制とは、健康診断など一定の健康の保持増進・疾病予防を行っている人が、スイッチOTC医薬品等対象の医薬品を購入した際に、その購入費用について所得控除を受けることができる制度です。

そういった場合のように、医療費控除の対象外となる例は以下の通りです。

  医療費控除の対象外となる例  

  1. 人間ドック
  2. 健康診断、特定健康診査
  3. 容姿を美化するための整形費用
  4. 健康診断の費用
  5. タクシー代
  6. 自家用車で通院する際のガソリン代や駐車料金
  7. 子供の歯列矯正
  8. 入院時に自己の都合で利用した差額のベッド代

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医療保険を選ぶ際の注意点

医療費や療養費について負担が軽減されるのは喜ばしいことですが、入院している間の生活費や諸々の出費があるので、完全に保障されているとはいえません。そこで検討したいのが、民間の医療保険です。

民間の医療保険に加入する際には、加入中の健康保険組合など公的医療保険に付加給付制度があるかを確認しましょう。

付加給付があれば高額医療費制度以外にも給付が受けられるので病気や怪我で医療費がかさんだ場合にも自己負担額は少なくて済みます。
付加給付がある健康保険組合に加入している方には大きなメリットになるので、個人で加入する民間の医療保険の保障を少し薄くしても大丈夫かもしれません。

しかし、付加給付がない健康保険組合に加入している方や、自営業で国民健康保険に加入している方には付加給付はありませんので、医療保険でしっかりと備えをしておくことが求められます。

まとめ

付加給付がある健康保険組合に加入していると、病気や怪我で医療費がかさんだ場合にも高額医療費制度に加えて付加給付を受けることができます。
付加給付がない健康保険組合に加入している方は自身で民間の医療保険に加入することによってリスクを軽減できますので、自身にピッタリな医療保険を見つけましょう。また、保険について質問や分からないことがある場合は、FP(ファイナンシャルプランナー)などに相談するのも良いでしょう。

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よくある質問

Q

付加給付制度の自己負担限度額はいくらですか?

A

上限となる自己負担限度額は、加入している健康保険組合によって異なります。ただし、厚生労働省が指定している2万5000円近くの金額に設定されていることが多いです。

Q

自営業者も付加給付の対象になりますか?

A

自営業者が加入している国民健康保険には、付加給付制度がないため対象になりません。

Q

高額療養費制度の自己負担限度額はどのように決まりますか?

A

高額療養費制度の場合、自己負担限度額は年齢と所得によって決まります。

詳しくは「高額療養費制度とは?申請方法や計算方法、注意点を徹底解説」を参照。

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